Любая болезнь - штука неприятная. И если лечение затягивается или не помогает, мы волей-неволей начинаем сомневаться: а правильно ли нас лечат? Перерываем Интернет, просим знакомых помочь выйти на грамотного доктора, ищем по отзывам лучшую клинику.
С начала этого года у нас появились особые помощники, которые по долгу службы обязаны содействовать при подобных проблемах. Речь идет о страховых представителях третьего уровня.
Вообще страховые представители - это сотрудники страховых компаний. С 2016 года был запущен первый уровень таких специалистов - это телефонные консультации по «горячей линии». В прошлом году добавился второй уровень: эти эксперты занимаются не только общими вопросами, но и конкретной помощью пациентам. Защищают при конфликтах, информируют о правах.
Наконец, с нынешнего года ряды страховых представителей пополнили самые продвинутые специалисты - третий уровень. Это высококвалифицированные врачи с опытом практической работы не менее 5 лет. Они обладают самыми широкими полномочиями. Например, имеют право организовать экспертизу качества проведенного лечения и, если нужно, помогают найти нового, лучшего врача или медучреждение. Еще одна их важная функция - вести полное сопровождение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.
Еще один частый повод для обращений к страховщикам - взимание платы за лечение. До сих пор обычному пациенту сложно понять, какую помощь он может получить бесплатно и за какие виды исследований и лечения должен платить.
Что делать, если пациент считает, что его плохо лечили? С этого года алгоритм обращения пациента за экспертизой в страховую компанию в идеале выглядит так:
1. Первый шаг - это звонок на «горячую линию». Если пациент сомневается в правильности диагноза, качестве лечения или считает, что в медучреждении нарушили его права на получение качественной и бесплатной медпомощи, он может обратиться в страховую компанию. Если позвонить по номеру «горячей линии», который указан на полисе ОМС, вам ответит страховой представитель первого уровня - специалист по общим вопросам. К слову, обратиться в страховую компанию можно и другим удобным способом: через Интернет (сайт компании), по электронной почте, обычным письмом. Можно прийти и на личный прием в офис страховой компании.
2. Дифференциация жалоб. Пациент рассказывает о своей проблеме. На типовой, например, организационный вопрос отвечает специалист первого уровня. Если жалоба требует экспертного мнения, гражданина переводят на страхового представителя второго уровня. В компетенции этого специалиста определить, действительно ли требуется проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы, и передать материалы обращения страховому представителю третьего уровня. Страховой представитель третьего уровня связывается с пациентом по телефону или иным удобным способом и обсуждает детали обращения.
Если вам отказывают в проведение экспертизы, а вы все же считаете, что она нужна, - обратитесь в Территориальный фонд ОМС, который контролирует работу страховщиков. Кроме того, можно повторно написать жалобу в страховую медорганизацию, а копию этого обращения - в ТФОМС.
3. Экспертиза. На этом этапе страховой представитель третьего уровня запрашивает первичную медицинскую документацию в медицинском учреждении, подбирает врачей-экспертов, которые выдают свои заключения.
4. Экспертное заключение. По материалам экспертного заключения врача-эксперта страховой представитель готовит ответ на обращение и передает его пациенту. Получить ответ можно лично в страховой компании. По закону, если пациент не может прийти за ответом сам, это может сделать его законный представитель, на которого должна быть нотариально оформлена доверенность. Ответ также может быть отправлен заказным письмом: экспертное заключение содержит врачебную тайну и не может быть озвучено пациенту по телефону или отправлено по обычной электронной почте.
