Близорукость (миопия) — самая распространенная болезнь глаз и одна из лидирующих причин слепоты в мире. Зачастую она осложняется катарактой, глаукомой и отслоением сетчатки. С каждым годом ее распространенность растет. Предполагается, что к 2050 году каждый второй человек в мире будет страдать близорукостью. Рассказываем о причинах, методах диагностики и лечении миопии.
Детерминанты и распространенность миопии
Миопия — аномалия рефракции (преломления света), из-за которой у человека снижается способность различать удаленные объекты. Существует много гипотез ее патогенеза, одна из ведущих — трехфакторная теория профессора Аветисова. Согласно этой теории, основными триггерами заболевания служат отягощенная наследственность, нарушение опорных свойств склеры и снижении аккомодации — способности глаза приспосабливаться к смене расстояния, на котором находится предмет. Весомый вклад также вносит ряд патологических состояний организма и факторов окружающей среды.
Чаще всего формирование и прогрессирование близорукости наблюдается во время обучения в школе, когда зрительные нагрузки на близком расстоянии максимальны. Если среди первоклашек распространенность миопии составляет 2,4%, то к концу обучения — 38,6%. У выпускников гимназий близорукость диагностируется более чем в половине случаев.
Зрительная нагрузка российских школьников в среднем составляет 10 часов в день, и она связана не только с учебой в школе, но и с гаджетами. Длительная фокусировка на близких предметах способствует развитию спазма аккомодации, который также называют ложной близорукостью.
Когда наш глаз фокусируется на близких объектах, внутриглазные мышцы напрягаются и хрусталик меняет свою форму. Когда мы смотрим вдаль, мышцы глаза расслабляются, хрусталик возвращается в первоначальное состояние. При длительной фокусировке на близких предметах внутриглазные мышцы спазмируются, утрачивают способность расслабляться и появляется симптоматика, свойственная истинной миопии.
При своевременном устранении причины спазма ложная близорукость — обратимое явление. Если ее триггеры вовремя не устраняются, что свойственно школьникам, то удлиняется глазное яблоко, изменяется биомеханика склеры и спазм аккомодации трансформируется в истинную близорукость.
Процесс формирования близорукости в среднем длится от полугода до полутора лет. Детская зрительная система обладает гибкостью, и если при первых звоночках миопии обратиться к офтальмологу, болезнь можно откатить назад. Родителям стоит бить тревогу, если ребенок при чтении и других занятиях, связанных с фокусировкой на близких предметах, быстро утомляется, низко наклоняет голову, прищуривается.
Хотя близорукость чаще всего стартует в детском и подростковом возрасте, в последнее время наблюдается увеличение распространенности «поздней миопии». На ее долю приходится 28,8% случаев близорукости, выявляемых у взрослых во время ежегодной диспансеризации. Возраст манифестации «поздней миопии» варьирует от 18 до 52 лет. Основная причина развития заболевания — работа, связанная с избыточными зрительными нагрузками на близком расстоянии.
В последние годы активно исследуется роль соматических патологий в патогенезе близорукости. У 96% детей с миопией выявляются те или иные общесоматические заболевания. Среди них лидируют болезни соединительной ткани и ЦНС. У многих детей встречается цервикальная недостаточность, обусловленная патологиями позвоночника.
Нарушение осанки, сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, нестабильность шейных позвонков нарушают кровоток в позвоночных артериях, которые «питают» глазодвигательные нервы и кору головного мозга. Итогом нарушения кровообращения становится снижение аккомодации, формирование и прогрессирование близорукости.
Ряд исследователей связывают прогрессирование миопии с недостатком витамина Д. Так как этот нутриент вырабатывается под воздействием солнечного света, предполагается, что частое пребывание на открытом воздухе замедляет развитие близорукости. Витамин Д способствует синтезу дофамина в сетчатке, который замедляет удлинение глаза, свойственное близорукости. Этот эффект подтвержден экспериментами на животных моделях с индуцированной близорукостью.
Основная опасность несвоевременной диагностики миопии — развитие тяжелых патологий глаз, способных приводить к необратимой потере зрения и инвалидности. Миопы входят в группу риска развития глаукомы, терминальная стадия которой приводит к полной слепоте. При низкой степени миопии риск глаукомы повышен в 1,77 раза, при высокой — в 2,46 раза.
Невнимательные офтальмологи и вечно занятые родители
В 2019–2020 годах было проведено эпидемиологическое исследование, направленное на оценку качества диагностики и лечения детской миопии. Исследователи проанкетировали более ста врачей-офтальмологов и почти три тысячи родителей детей-миопов из 53 российских регионов.
Гораздо чаще болезнь обнаруживается при обращении к офтальмологу родителей с детьми. Как правило, родители обращаются за консультацией, когда замечают, что ребенок утыкается носом в книгу либо прищуривает глаза во время чтения.
Ключевое значение при наблюдении пациента с миопией имеет исследование аккомодации. В ходе анкетирования выяснилось, что более 70% опрошенных офтальмологов его проводят. Однако львиная доля специалистов ограничивается «поверхностным» обследованием. Только 10% офтальмологов назначают детям с миопией методы исследования аккомодации, позволяющие ее детально изучить. В клинических рекомендациях подчеркивается, что эти методы дают возможность подобрать оптимальную схему лечения близорукости. Отсутствие полноценного обследования может приводить к недодиагностике, назначению неэффективного лечения и прогрессированию заболевания.
Опрос родителей продемонстрировал, что лишь четверть из них полностью следуют рекомендациям врачей.
Интересно, что большинство родителей признают гаджетоманию провокатором прогрессирования близорукости, однако полностью контролируют ее только 26,3%, частично — половина. Почти пятая часть родителей не обращают на нее внимания.
Если первоклассники гаджетоманят в среднем 3 часа в день, то старшеклассники могут тратить до 8 часов в сутки. Использование цифровых устройств 6 часов и более в сутки повышает риск близорукости в 1,8 раза.
Через 45 мин непрерывного использования гаджетов возникают первые признаки утомления глаз, через 2 часа нарушается работа зрительного анализатора, через 4 — начинаются изменения, лежащие в основе развития миопии и других офтальмологических заболеваний.
Рекомендуемое время использования гаджетов младшими школьниками — до часа в день, в 10 лет — до 2 часов. Офтальмологи советуют каждые 40–45 мин устраивать перерыв и выполнять гимнастику для глаз.
Методы диагностики
Ведущая роль при диагностике миопии отводится инструментальным методам исследования — визометрии, рефрактометрии, оценке показателей аккомодации. Один из наиболее точных методов — компьютерная аккомодография, позволяющая детально исследовать функцию аккомодации, ее работоспособность, динамические изменения.
Всем пациентам с миопией раз в год должна проводиться офтальмоскопия (осмотр глазного дна) для своевременного выявления патологий сетчатки. У миопов повышен риск развития периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) — дегенеративных изменений на периферии глазного дна. Так как близорукий глаз имеет вытянутую форму, периферические отделы сетчатки растягиваются и истончаются. Со временем это может приводить к отслойке сетчатки, что служит ведущей причиной слепоты и инвалидности по зрению.
Зачастую ПВХРД при близорукости формируется уже в детстве, и ее выраженность коррелирует с прогрессированием заболевания. Во время пубертата риск ее возникновения возрастает в 3-4 раза.
Лабораторные методы исследования являются дополнительными и в основном назначаются для оценки клинической картины. К ним среди прочего относится исследование слезы (AOA/ХЛ). Показатель АОА/ХЛ ≦30 указывает на прогрессирование миопии.
Лечение
Лечение миопии может состоять из оптической коррекции, функционального лечения, фармакотерапии и оперативного вмешательства.
Оптическая коррекция заключается в подборе очков, ортокератологических линз (ОКЛ). Воронежские ученые провели обследование детей с разными нарушениями рефракции, в том числе с близорукостью, и выяснили, что распространенная тактика детских окулистов при выявлении миопии слабой и средней степени — неполная коррекция зрения. Если очки дают оптимальную остроту зрения, то коррекция называется полной. Если она не достигается, то неполной.
Ранее действительно существовала гипотеза, что недокоррекция зрения тормозит миопию. Однако современные исследования демонстрируют обратное: недокоррекция ускоряет прогрессирование близорукости. Для устранения миопических нарушений эффективна полная коррекция зрения.
Рефракция подразделяется на центральную и периферическую. В первом случае речь идет о преломлении лучей, проецирующихся на центральные участки сетчатки, во втором — на периферические. Преобладание центральной рефракции над периферической называют гиперметропическим дефокусом, обратное явление — миопическим.
Ортокератологические линзы — жесткие линзы, надеваемые на ночь. Они предназначены для устранения гиперметропического дефокуса, участвующего в развитии близорукости. Многочисленные исследования выявили связь между гиперметропическим дефокусом и увеличением осевой длины глаза. С помощью создания миопического дефокуса можно, наоборот, остановить рост глаза, а значит, и замедлить прогрессирование миопии.
Ортокератологические контактные линзы создают миопический дефокус путем изменения формы роговицы: ее центральная часть становится более плоской, а периферическая приобретает большую выпуклость и преломляющую силу. В результате рост переднезадней оси глаза тормозится.
Регулярное применение ОКЛ нормализует показатели аккомодации, темновую адаптацию, повышает пропускную способность зрительного анализатора на 33%, скорость чтения на 19,9%.
Функциональное лечение близорукости направлено на тренировку аккомодации. Повышение ее работоспособности с помощью специальной гимнастики для глаз тормозит прогрессирование миопических нарушений и снижает риск их возникновения.
Существуют упражнения, которые можно выполнять в домашних условиях, например, «Метка на стекле». К оконному стеклу на уровне глаз крепится любая метка. Расстояние от нее до глаз — 30 см. Упражнение заключается в поочередной фокусировке взгляда на метке и на любом предмете за окном. Такая гимнастика выполняется каждый день, однократно, в течение месяца.
Доказанной эффективностью обладают оптико-рефлекторные тренировки по Аветисову-Мац и Дашевскому. Существуют аппараты, работа которых основана на этих методиках. Например, офтальмомиотренажеры-релаксаторы, которые «учат» цилиарную мышцу рефлекторно расслабляться, а также способствуют ее тренировке.
Для тренировки рефракции рекомендуется использовать очки-тренажеры. В одном из исследований 40 школьников с миопией прошли два курса тренировок с 3-месячным интервалом. Каждый курс состоял из 10 занятий на стереотренажерах.
Пациентам с близорукостью рекомендуется регулярно проходить аппаратное лечение. К нему относится низкоинтенсивная лазерстимуляция цилиарной мышцы, устраняющая нарушения аккомодации. Также применяют магнитотерапию, под воздействием которой увеличивается количество работоспособных кровеносных сосудов, ускоряется кровоток.
Для медикаментозного лечения миопии используются холиноблокаторы, воздействующие на цилиарную мышцу, препараты для усиления обменных процессов, улучшения регенерации тканей. Несколько раз в год рекомендован курсовой прием комплекса витаминов, минералов (селен, цинк, медь, кальций).
Один из провокаторов развития близорукости — слабость склеры, которая зачастую связана с нарушением кальциевого обмена. У многих детей с близорукостью обнаруживается дефицит кальция в организме, что способствует не только прогрессированию миопии, но и развитию остеопении — снижению плотности костей.
Один из самых распространенных хирургических методов лечения миопии — лазерная коррекция рефракции. Как правило, в России она проводится с помощью технологий Femto LASIK и ReLEx SMILE. Обе технологии демонстрируют примерно одинаковую эффективность: через месяц после операции целевой уровень остроты зрения достигается у 65% пациентов, у четверти острота зрения превышает целевые показатели.
В интернете можно встретить рекламу лазерной коррекции близорукости у детей. Ее рекламируют примерно так: «Лазерная коррекция зрения в нашей клинике выполняется, преимущественно после 18 лет. Однако при нарушении зрения в детстве после 18 лет коррекция может быть неэффективной, поэтому рекомендуется провести ее как можно раньше». В соответствии с какими протоколами работают такие специалисты — неясно.
Операция эффективна при стабильной рефракции. У детей же глазное яблоко растет и рефракция меняется, поэтому после операции невозможно гарантировать сохранение результата. На сегодняшний день не существует каких-либо весомых доказательств эффективности и безопасности лазерной коррекции детской миопии.
Источник: Нож
